事前評価に関する書面

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所並びに法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人にあってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

１
	工場又は事業場の
名称及び所在地		
２	許可申請の概要	別紙１のとおり	
３	工場又は事業場の排水口の位置及び数
（施行規則第４条第１項第１号）	排水口の位置	別図１のとおり	
		排水口の数	か所	
４	排水口周辺の公共用水域について定められている水質汚濁に係る環境基準その他水質汚濁に係る環境保全上の目標に関する事項
（同第２号）	別紙２のとおり	
５	各排水口における排出水の汚染状態の通常の値及び最大の値並びに当該排出水の１日当たりの通常の量及び最大の量
（同第４号）	別紙３のとおり	
６	周辺公共用水域の水質の現況その他当該水域の現況に関する事項（同第３号）	別紙４，別紙５，別図２のとおり	
	排出水の排出に伴い予測される周辺公共用水域の水質の変化の程度及び範囲並びにその予測の方法
（同第５号）		
７	その他当該特定施設の設置又は構造等の変更が環境に及ぼす影響についての事前評価に関して参考となるべき事項
（同第６号）		
　別図２として，周辺公共用水域の範囲，測定点の場所が分かる図面を添付し，周辺公共用水域の決定の根拠も記載すること。

別紙　１
許可申請書の概要

　　(1) 特定施設設置(変更)の理由及び内容

　　(2) 排水処理施設の設置，変更等の内容

　　(3) 排水口における排出水の汚染状態及び量が減少する場合はその理由
　　　　（変更がない場合も含む。）

別紙　２

排水口周辺の公共用水域について定められている水質汚濁に係る環境基準
その他水質汚濁に係る環境保全上の目標に関する事項

（１）人の健康の保護に関する環境基準
項目	基準値	項目	基準値	
カドミウム	0.003㎎/Ｌ以下	1，1，2-トリクロロエタン	0.006㎎/Ｌ以下	
全シアン	検出されないこと。	トリクロロエチレン	0.03㎎/Ｌ以下	
鉛	0.01㎎/Ｌ以下	テトラクロロエチレン	0.01㎎/Ｌ以下	
六価クロム	0.05㎎/Ｌ以下	1，3-ジクロロプロペン	0.002㎎/Ｌ以下	
砒素	0.01㎎/Ｌ以下	チウラム	0.006㎎/Ｌ以下	
総水銀	0.0005㎎/Ｌ以下	シマジン	0.003㎎/Ｌ以下	
アルキル水銀	検出されないこと。	チオベンカルブ	0.02㎎/Ｌ以下	
ＰＣＢ	検出されないこと。	ベンゼン	0.01㎎/Ｌ以下	
ジクロロメタン	0.02㎎/Ｌ以下	セレン	0.01㎎/Ｌ以下	
四塩化炭素	0.002㎎/Ｌ以下	硝酸性窒素及び亜硝酸性窒素	10㎎/Ｌ以下	
1，2-ジクロロエタン	0.004㎎/Ｌ以下	ふっ素（海域除く）	0.8㎎/Ｌ以下	
1，1-ジクロロエチレン	0.1㎎/Ｌ以下	ほう素（海域除く）	1㎎/Ｌ以下	
シス-1，2-ジクロロエチレン	0.04㎎/Ｌ以下	１，４－ジオキサン	0.05㎎/Ｌ以下	
1，1，1-トリクロロエタン	1㎎/Ｌ以下		

（２）生活環境の保全に関する環境基準
排出先の河川の水域名，海域名	
	
類型	
	
基準値	水素イオン濃度（ｐＨ）　　　（水素指数）		
	生物化学的酸素要求量（ＢＯＤ） （㎎/L）		
	化学的酸素要求量（ＣＯＤ）	（㎎/L）		
	浮遊物質量（ＳＳ）	（㎎/L）		
	溶存酸素量（ＤＯ）	（㎎/L）		
	大腸菌群数               （MPN/100mＬ）		
	n-ヘキサン抽出物質（油分等）　（㎎/L）		
	全窒素	（㎎/L）		
	全燐	（㎎/L）		
	全亜鉛	（㎎/L）		
　排出先の類型が２以上となる場合は，欄を追加すること。

（３）その他の水質汚濁に係る環境保全上の目標
　　ア　ダイオキシン類対策特別措置法に基づく環境基準
媒　体	基準値	
ダイオキシン類（水底の底質を除く。）	１ｐｇ－ＴＥＱ/Ｌ以下	
　　
イ　その他

別紙３
各排水口における排出水の汚染状態の通常の値及び最大の値
並びに当該排出水の１日当たりの通常の量及び最大の量

〔変更前〕
排　水　口　名				総合円中心排水口	
　　　　　　　　区分
　項目	通常	最大	通常	最大	通常	最大	通常	最大	
排出水量(ｍ３／日)									
排出水の汚染状態	ｐＨ（水素指数）									
	ＢＯＤ（㎎／L）									
	ＣＯＤ（㎎／L）									
	ＳＳ　（㎎／L）									
	全窒素（㎎／L）									
	全燐　（㎎／L）									

										
ＣＯＤ負荷量（㎏/日）				―	
窒素負荷量（㎏/日）				―	
燐負荷量（㎏/日）				―	

〔変更後〕
排　水　口　名				総合円中心排水口	
　　　　　　　　区分
　項目	通常	最大	通常	最大	通常	最大	通常	最大	
排出水量(ｍ３／日)									
排出水の汚染状態	ｐＨ（水素指数）									
	ＢＯＤ（㎎／L）									
	ＣＯＤ（㎎／L）									
	ＳＳ　（㎎／L）									
	全窒素（㎎／L）									
	全燐　（㎎／L）									

										
ＣＯＤ負荷量（㎏/日）				―	
窒素負荷量（㎏/日）				―	
燐負荷量（㎏/日）				―	
負荷量は排水口ごとに
通常の汚染状態（㎎/Ｌ）×最大排水量（ｍ３/日）×１０－３で計算する。
別紙４－１　周辺公共用水域の水質の現況その他当該水域の現況に関する事項及び排出水
の排出に伴い予測される周辺公共用水域の水質の変化の程度（河川）
採水機関名		分析機関名		

採水点名		低水流量（ｍ３/日）		
		希釈率（最大排水量/低水流量）		
採水年月日及び
時刻	　　項目
	水温
(℃)	ｐＨ
(水素指数)	BOD
(㎎/L)	COD
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)				
水質の現況	第１回
年　月　日   時　分			

	第２回
年　月　日   時　分	
										
	第３回
年　月　日   時　分	
										
平均											
将　　来　　水　　質											

採水点名		低水流量（ｍ３/日）		
		希釈率（最大排水量/低水流量）		
採水年月日及び
時刻	　　項目
	水温
(℃)	ｐＨ
(水素指数)	BOD
(㎎/L)	COD
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)				
水質の現況	第１回
年　月　日   時　分			

	第２回
年　月　日   時　分	
										
	第３回
年　月　日   時　分	
										
平均											
将　　来　　水　　質											

採水点名		低水流量（ｍ３/日）		
		希釈率（最大排水量/低水流量）		
採水年月日及び
時刻	　　項目
	水温
(℃)	ｐＨ
(水素指数)	COD
(㎎/L)	BOD
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)				
水質の現況	第１回
年　月　日   時　分			

	第２回
年　月　日   時　分	
										
	第３回
年　月　日   時　分	
										
平均											
将　　来　　水　　質											

　別紙４－２　周辺公共用水域の水質の現況水質その他当該水域の現況に関する
事項（河川，環境基準点等）

採水機関名		分析機関名		
採水点名			
          年　　　月　から　　　年　　　月までの過去1か年間における平均水質	
　　　  項目
区分	ｐＨ
(水素指数)	ＢＯＤ
(㎎/L)	ＣＯＤ
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)						
水質の現況	

採水機関名		分析機関名		
採水点名			
          年　　　月　から　　　年　　　月までの過去1か年間における平均水質	
　　　  項目
区分	ｐＨ
(水素指数)	ＢＯＤ
(㎎/L)	ＣＯＤ
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)						
水質の現況	

別紙４－３　周辺公共用水域の水質の現況その他当該水域の現況に関する事項及び排出水の
排出に伴い予測される周辺公共用水域の水質の変化の程度（海域）

採水機関名		分析機関名		

測定点名		希釈率（Ｃ）		
採水年月日及び
時刻	　　項目
区分	水温
(℃)	ｐＨ
(水素指数)	BOD
(㎎/L)	COD
(㎎/L	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)				
第１回
      年　月　日
          時　分
干満の別：	水

質

の

現

況	表層			

		中層	
										
		平均	
										
第２回
　　　年　月　日
          時　分
干満の別：		表層	
										
		中層	
										
		平均	
										
第３回
      年　月　日
          時　分
干満の別：		表層	
										
		中層	
										
		平均	
										
総平均											
将　　来　　水　　質											

測定点名		希釈率		
採水年月日及び
時刻	　　項目
区分	水温
(℃)	ｐＨ
(水素指数)	BOD
(㎎/L)	COD
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)				
第１回
      年　月　日
          時　分
干満の別：	水

質

の

現

況	表層											
		中層	
										
		平均	
										
第２回
　　　年　月　日
          時　分
干満の別：		表層	
										
		中層	
										
		平均	
										
第３回
      年　月　日
          時　分
干満の別：		表層	
										
		中層	
										
		平均	
										
総平均											
将　　来　　水　　質											

　別紙４－４　周辺公共用水域の水質の現況水質その他当該水域の現況に関する
事項（海域，環境基準点等）

採水機関名		分析機関名		
測定点名		
          年　　　月　から　　　年　　　月までの過去1か年間における平均水質	
　　　  項目
区分	ｐＨ
(水素指数)	ＢＯＤ
(㎎/L)	ＣＯＤ
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)					
水現
質　
の況	表層	
										
	中層	
										
	下層											
	平均	

採水機関名		分析機関名		
測定点名		
          年　　　月　から　　　年　　　月までの過去1か年間における平均水質	
　　　  項目
区分	ｐＨ
(水素指数)	ＢＯＤ
(㎎/L)	ＣＯＤ
(㎎/L)	ＳＳ
(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)					
水現
質　
の況	表層											
	中層	
										
	下層											
	平均	

採水機関名		分析機関名		
測定点名		
          年　　　月　から　　　年　　　月までの過去1か年間における平均水質	
　　　  項目
区分	ｐＨ
(水素指数)	ＢＯＤ(㎎/L)	ＣＯＤ(㎎/L)	ＳＳ(㎎/L)	全窒素
(㎎/L)	全燐
(㎎/L)					
水現
質　
の況	表層											
	中層	
										
	下層											
	平均	

別紙５

排出水の排出に伴い予測される周辺公共用水域の水質の変化の範囲
並びに将来水質の予測（河川）

１　予測の方法
　　次の式により将来の水質を予測する。

　　　Ｓ’＝｛Ｓ・Ｑ＋（Ｓ０Ｑ０－Ｓ’０Ｑ’０）｝／{Ｑ＋（Ｑ０－Ｑ’０）}

　Ｓ’　 ：測定点付近で排出水と河川水が十分に混合したと仮定したときの将来水質（㎎/Ｌ）
　Ｓ　　：測定点付近の現況水質（低水量時）（㎎/Ｌ）
　Ｑ　　：測定点付近の河川の流量（低水量時）（ｍ３/日）
　Ｓ０　：新規に増大する排出水を含む当該特定事業場からの全排出水の水質の平均値(㎎/Ｌ)
　Ｑ０　：新規に増大する排出水を含む当該特定事業場からの全排出量（ｍ３/日）
　Ｓ’０：現状での当該特定事業場からの全排出水の水質の平均値（㎎/Ｌ）
　Ｑ’０：現状での当該特定事業場からの全排水量（ｍ３/日）

２　水質の変化　
　地点名（　　　　　　　　　　　　）

　　　Ｓ’（ＢＯＤ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

地点名（　　　　　　　　　　　　）

　　　Ｓ’（ＢＯＤ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

別紙５

排出水の排出に伴い予測される周辺公共用水域の水質の変化の範囲
並びに将来水質の予測（海域）

１　影響の範囲
　新田式（log(ｒ2θ／２)＝1.226logQ+0.086）から求めた周辺公共用水域の外縁までの距離

　　　　　ｒ　＝　　　　　　　　　　　　　　ｍ

　　　　　θ　＝                           ｒａｄ（拡散角度）

　　　　　Ｑ　＝　　　　　　　　　　　　　　ｍ３/日（最大排出水量）

２　予測の手法
　ヨーゼフ・ゼンドナー式　（Ｃ＝１－exp{－Ｑ０／θｄｐ（１／ｘ－１／ℓ）}）　から求めた希釈率は次のとおり。

　　　　　Ｃ　＝　　　　　　　　　　　　　（ｒ／３の地点）

　　　　　Ｃ　＝　　　　　　　　　　　　　（２ｒ／３の地点）

　　　　　Ｑ０ ＝　　　　　　ｍ３／日（周辺公共用水域の範囲の決定に用いた排出水量）
　　　　　θ　＝　　　　　　ｒａｄ　（拡散角度）
　　　　　ｄ　＝　　　　　　ｍ　　　（排出水の混合層厚。原則として２ｍ）
　　　　　ｐ　＝　　　　　　ｍ／日　（拡散速度。原則として８６４ｍ／日）
　　　　　ｘ　＝　　　　　　ｍ　　　（排水口から測定点までの距離）
　　　　　ℓ　 ＝　　　　　　ｍ　　　（排水口から周辺公共用水域外縁までの距離）

　　Ｓ’＝Ｓ１＋（Ｓ０－Ｓ１）・Ｃから将来水質を予測する。

　　　Ｓ’：測定点付近の将来水質
　　　Ｓ１：周辺公共用水域の外縁直近の外側の測定点の現況水質（㎎/Ｌ）
　　　Ｓ０：周辺公共用水域の範囲の決定に用いた排出水の水質の平均値（㎎/Ｌ）
　　　　　　ただし一体とみなされる場合には，各排水口における平均値の加重平均値とする。

３　予測
　（１）ｒ／３地点の予測値
　　ア
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　イ
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　ウ
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

　（２）２ｒ／３地点の予測値
　　ア
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　イ
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　ウ
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ

（３）ｒ地点の予測値
　　ア
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　イ
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　ウ
　　　Ｓ’（ＣＯＤ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（ＳＳ）　＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｎ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ
　　　Ｓ’（Ｔ－Ｐ）＝　　　　＋（　　　　－　　　　）×　　　　＝　　　　　㎎/Ｌ